Cross-linking Corneal para el Queratocono: Actualización y Avances

El queratocono es una enfermedad ocular progresiva que adelgaza y deforma la córnea (la superficie transparente en la parte frontal del ojo), haciendo que adopte una forma cónica. Esto causa visión borrosa y distorsionada, astigmatismo irregular y sensibilidad a la luz. Si no se trata, la visión puede deteriorarse severamente, llegando a requerir un trasplante de córnea. Afortunadamente, una técnica llamada Cross-linking Corneal (CXL) ha revolucionado el manejo de esta condición.

¿Qué es el Cross-linking Corneal (CXL)?

El Cross-linking Corneal (CXL), también conocido como reticulación de colágeno corneal, es un procedimiento mínimamente invasivo diseñado para fortalecer la córnea y detener la progresión del queratocono. Fue desarrollado en Alemania en 1997 por Theo Seiler y su equipo, y desde entonces ha ganado amplia aceptación mundial.

La técnica estándar, conocida como Protocolo de Dresden, implica los siguientes pasos:

1. Remoción del epitelio corneal (Epi-off): Se retira la capa más externa de la córnea para permitir una mejor penetración de la riboflavina.

2. Aplicación de Riboflavina: Se administran gotas de riboflavina (Vitamina B2), que actúa como un fotosensibilizador, sobre la córnea durante un tiempo determinado (generalmente 30 minutos).

3. Irradiación con Luz Ultravioleta A (UVA): La córnea se expone a luz UVA durante un período específico (tradicionalmente 30 minutos).

La combinación de riboflavina y luz UVA produce una reacción fotoquímica que crea nuevos enlaces covalentes entre las fibras de colágeno dentro del estroma corneal. Esto aumenta la rigidez y estabilidad biomecánica de la córnea en más del 300%, impidiendo que la protuberancia progrese [2].

Existen variaciones en la técnica, como el CXL «Epi-on» (donde el epitelio se deja intacto) o los protocolos acelerados (que usan mayor intensidad de luz UVA por menos tiempo), buscando mejorar la comodidad del paciente y reducir el tiempo del procedimiento, aunque la técnica Epi-off sigue siendo el estándar de oro con resultados más consistentemente demostrados [1, 4]. La FDA de EE. UU. aprobó el sistema Avedro para CXL en 2016 para el tratamiento del queratocono progresivo y la ectasia corneal post-cirugía refractiva [1, 4].

Efectividad y Objetivos del CXL

El objetivo principal del CXL es detener la progresión del queratocono y otras ectasias corneales. Numerosos estudios han demostrado su alta eficacia en lograr este fin. Se estima que el CXL detiene el avance del queratocono en hasta el 95% de los casos [2, 3]. Al fortalecer la córnea, el CXL reduce significativamente la necesidad de un trasplante de córnea en pacientes con enfermedad progresiva.

Más allá de detener la progresión, el CXL también puede ofrecer beneficios visuales. Clínicamente, se han observado mejoras en la queratometría (reducción de la curvatura corneal), en el equivalente esférico refractivo y en el astigmatismo. Esto se acompaña de un aumento en la función visual y una reducción de síntomas como la visión doble, el deslumbramiento y los halos [1, 2]. Aunque el objetivo primordial es la estabilización, muchos pacientes experimentan una mejora en su agudeza visual.

Resultados a Largo Plazo del CXL

Las investigaciones a largo plazo han consolidado la posición del CXL como un tratamiento duradero y efectivo. Estudios con más de 10 años de seguimiento demuestran que la agudeza visual y la topografía corneal (forma de la córnea) se mantienen estables en la mayoría de los pacientes. Por ejemplo, un estudio de seguimiento de 10 años reportó que el 68.5% de la cohorte general y el 81.8% de los ojos con queratocono mantuvieron la estabilidad topográfica [3].

En pacientes pediátricos, donde la progresión del queratocono suele ser más agresiva, el CXL también ha mostrado resultados positivos a largo plazo, con mejoras significativas en la agudeza visual y estabilidad estructural corneal mantenida por más de una década [3]. Esto subraya la importancia de la detección y el tratamiento temprano en poblaciones jóvenes. La necesidad de repetir el CXL es rara y se observa principalmente en pacientes más jóvenes [3].

CXL Combinado con Segmentos Anulares Intracorneales (ICRS)

En algunos casos, especialmente cuando el queratocono es más avanzado o busca una mejora refractiva y de la forma corneal más pronunciada, el CXL se combina con la implantación de segmentos anulares intracorneales (ICRS, como Keraring o Intacs).

Los ICRS son pequeños anillos semirrígidos que se insertan en el estroma corneal para aplanar y regularizar la superficie de la córnea, reduciendo el astigmatismo y la miopía. Cuando se combinan con CXL, la sinergia es notable: los ICRS actúan remodelando la córnea y mejorando la visión, mientras que el CXL fortalece la córnea para mantener esa nueva forma y detener cualquier progresión futura. La combinación de ICRS y CXL ha demostrado ser efectiva tanto para la estabilidad corneal como para la mejora refractiva en ojos queratocónicos [4, 5]. Esta combinación puede realizarse en una o dos sesiones, y algunas evidencias sugieren que los procedimientos simultáneos podrían ser más efectivos en la mejora de la forma corneal [5].

Conclusiones sobre el Cross-linking Corneal:

1. Un Pilar en el Tratamiento del Queratocono Progresivo: El Cross-linking Corneal se ha establecido firmemente como el principal tratamiento para detener la progresión del queratocono y otras ectasias corneales. Su capacidad para fortalecer la estructura de la córnea mediante la formación de nuevos enlaces de colágeno es fundamental para preservar la visión y reducir drásticamente la necesidad de procedimientos más invasivos como el trasplante corneal. Es un procedimiento mínimamente invasivo, seguro y eficaz [1, 2, 3].

2. Eficacia Demostrada a Largo Plazo: A diferencia de estudios iniciales, ahora contamos con datos robustos de más de una década de seguimiento que confirman la estabilidad y los beneficios visuales a largo plazo del CXL. Esto proporciona una gran confianza tanto a pacientes como a médicos sobre la durabilidad del tratamiento en la mayoría de los casos, incluso en poblaciones de alto riesgo como los pacientes pediátricos [3].

3. Potencial de Mejora Visual y Reducción de Síntomas: Aunque el objetivo primario del CXL es detener la progresión, muchos pacientes experimentan una mejora significativa en su agudeza visual y una reducción de los síntomas molestos asociados al queratocono, como el deslumbramiento y la distorsión. Esto contribuye directamente a una mejor calidad de vida post-tratamiento [1, 2].

4. Versatilidad y Combinación con Otras Técnicas: La evolución de los protocolos de CXL (Epi-on, acelerado) y su exitosa combinación con otras intervenciones como los segmentos anulares intracorneales (ICRS) demuestran su versatilidad. Esta capacidad de combinar tratamientos permite un enfoque más personalizado, logrando no solo la estabilización sino también una mejora refractiva significativa en casos seleccionados [4, 5].

5. Importancia del Diagnóstico Temprano y el Monitoreo: El éxito del CXL y el mejor pronóstico visual están estrechamente ligados al diagnóstico precoz del queratocono progresivo. Intervenir en etapas tempranas de la enfermedad es crucial para maximizar la eficacia del tratamiento y evitar daños corneales irreversibles. El monitoreo continuo post-CXL también es esencial para asegurar la estabilidad a largo plazo [2, 3].